Остеомієліт
Остеомієліт — гнійне ураження кісткового мозку, при якому поступово руйнуються всі компоненти кістки. Захворюваність остеомієліт у популяції постійно зростає. Це пов’язано з ослабленим імунітетом у великої кількості людей, стійкістю до інфекцій антибактеріальних засобів та іншими факторами. Хвороба найчастіше вражає чоловіків, а також хлопчиків (в 2-4 рази частіше, ніж дівчаток). У дорослих ускладнення розвиваються рідко і носять місцевий характер. Остеомієліт призводить до інвалідності, тому при перших ознаках слід звернутися до лікаря.
Зміст статті:
- Причини виникнення та провокуючі фактори
- Класифікація захворювання
- Симптоми остеомієліту
- Діагностика
- Лікування
Причини виникнення та провокуючі фактори
Для початку розвитку остеомієліту необхідно, щоб мікроб потрапив в кістковий мозок. Це відбувається кількома шляхами, які описані в таблиці:
| Шлях проникнення | Причини і збудники |
| Гематогенний (через кров) | Хронічний бактеріальний вогнище: фурункули, карбункули, фурункульоз, пієлонефрит, туберкульоз, тонзиліт та ін Найчастіше це стафілокок, рідше — змішання мікробних культур (стафілокок, стрептокок, клебсієли, грибки Кандіда) |
| Інфекції оточуючих тканин | Бактеріальний міозит або періостит, флегмона, карієс, розрив абсцесу або кісти. Найчастіше — стафілокок, клостридії, бактероїди |
| Посттравматичний | Відкриті переломи, вогнепальні поранення. Нерідко захворювання виникає після пошкодження слизової носа. Збудником в даному разі є змішана флора з навколишнього середовища і шкіри. Найчастіше виникає запалення гомілки та склепіння черепа |
| Ускладнення після хірургічного втручання | Ендопротезування суглобів (тазостегнового або колінного), апарат Ілізарова або Обухова, надкостные пластини, стрижні, спиці. Збудниками виступають госпітальні мікроби, які стійкі до терапії |
Наявність будь-якої з перерахованих вище причин не є гарантією того, що почнеться запалення кістки. Розвитку патології сприяють певні чинники, які послаблюють імунітет:
- Тривала уповільнена інфекція, яка не була пролікована. Крім поширення бактерії по всьому організму існує ризик формування стійкості мікробів до антибактеріальних засобів, що ускладнює терапію.
- Ослаблення імунної функції по наступним причинах: ВІЛ, лейкоз, радіація, перенесена інфекція (ГРВІ, грип), тривалий стрес, терапія препаратами з глюкокортикостероїдами (Гідрокортизон, Преднізолон).
- Дитячий вік (особливо до 5 років).
При наявності однієї з причин і предрасполагающего фактора ймовірність зараження кістки стає високою.
Остеомієліт уражається будь-яка кістка організму, але, за статистикою, найбільш часто захворювання виникає в стегнової, великогомілкової та плечової кісток, тазу. Рідше в процес втягуються кістки кисті та стопи.
У новонароджених сприяючими факторами виступають:
- недоношеність;
- використання судинних катетерів;
- переливання крові;
- різного роду інфекції;
- присутність в крові бактерій.
У немовлят найчастіше зустрічається ураження хрящової тканини. Остеомієліт у них носить гострий характер, передача інфекції відбувається через кров.
Джерелом зараження можуть бути:
- інфіковані породіллі або представники медичного персоналу;
- навколишні предмети в пологовому залі або дитячій палаті;
- мастит у мами.
Класифікація захворювання
Існує кілька видів остеомієліту, від яких залежать симптоми і методи лікування. Згідно МКБ-10, виділяють такі форми захворювання, які описані в таблиці:
| Форма | Ознаки |
| Гострий гематогенний |
|
| Підгострий | Остеомієліт триває до місяця незалежно від причини виникнення |
| Хронічний |
|
| Хронічний многоочаговый |
|
| Неуточнений | Тимчасовий діагноз, який ставлять до проведення діагностичних заходів |
| Інший хронічний остеомієліт | Підтвердження нетипових змін в кістках з допомогою інструментальних методів |
Крім європейської класифікації в Україні існують додаткові критерії для уточнення діагнозу:
1. За типом бактерій, які призвели до формування захворювання:
- гнійні (протеї, стрептокок, стафілокок);
- анаеробні (клостридиальная або неклостридиальная інфекція);
- специфічні (туберкульозна або бруцельоз паличка).
2. За типом ураження кісток (класифікація Черні — Маддера) виділяють остеомієліт:
- медулярний — ураження кісткового мозку;
- поверхневий — виражене руйнування поверхневого шару кісток;
- вогнищевий — поразка всіх шарів кістки, при цьому опорна функція зберігається;
- дифузний — поразка всієї кістки з втратою опорної функції.
Про що може говорити біль у грудях справа?
Симптоми остеомієліту
Вираженість симптомів і ступінь руйнування кістки залежать від форми захворювання.
Головна небезпека безсимптомного перебігу недуги – відсутність своєчасного лікування та можливий перехід остеомієліту з локальної форми в генералізовану, з гострою — в хронічну. Тому будь-які незвичні відчуття, підвищення температури тіла без інших ознак вимагають діагностики.
Основні причини, по яких виникає біль в куприку
Гострий гематогенний
Дана форма є найбільш важкою через вираженості симптомів загального характеру. Виділяються 3 варіанти перебігу даного типу:
| Форма | Симптоми |
| Адинамічний остеомієліт — супроводжується эндотоксическим шоком. Це небезпечний стан, при якому велика кількість токсинів потрапляє в кров | У пацієнта різко погіршується самопочуття:
Стан може призвести до серцевої недостатності і смерті. Навіть своєчасно розпочате лікування не гарантує позитивного результату. При цьому місцеві симптоми через пригнічення свідомості найчастіше залишаються непоміченими. В першу чергу необхідно стабілізувати стан пацієнта, а потім провести оперативне втручання |
| Септико-пиемический. Також відноситься до важкої форми | Мікроб потрапляє в кров і викликає симптоми загального характеру, такі як:
Місцеві ознаки також яскраво виражені:
В 40-50% випадків наступає смерть навіть при адекватному лікуванні |
| Місцевий — самий сприятливий варіант | Спостерігається загальна інтоксикація організму, але не яскраво виражена:
Місцеві ознаки в значній мірі знижують якість життя. До них відносяться:
При цьому НПЗЗ не мають позитивного впливу |
Підгострий
Це перехідний стан, після якого формується хронічний остеомієліт. Загальні та місцеві ознаки менш виражені. До них відносяться:
- субфебрильна температура;
- невелика слабкість;
- незначний головний біль або її відсутність;
- тупий біль у кінцівці, який посилюється при навантаженні;
- незначний набряк.
Хронічний
Самопочуття пацієнта в даному випадку краще, ніж при інших формах. Ознаки загального характеру відсутні, субфебрильна температура, біль у кістці незначна.
При хронічному перебігу відбувається формування наступних патологій в кістковій тканині:
- Гнійний свищ.
- Вкорочення або викривлення кінцівки.
- Відділення зруйнованих частин кістки. Ця ознака можна виявити тільки на рентгені.
При хронічному перебігу чергуються фази ремісії та загострення, при якому симптоми відповідають гострого остеомієліту.
Остеомієліт щелепно-лицевої області
Симптоми залежать від форми захворювання. До додаткових ознак належать:
- біль під час ковтання;
- набряк обличчя;
- неможливість відкрити рот.
Лікуванням даної форми займається щелепно-лицьовий хірург.
Атипові форми
Описано 3 атипові форми хронічного остеомієліту:
- Абсцес Броді — невелика порожнину в кістці, яка містить гнійну рідина. Протікає приховано або з невираженими ознаками (тягнучий біль, періодична набряклість, деформація відсутня).
- Остеомієліт Гарре — симптоми схожі з підгострим остеомієліт. Ознаки посилюються в нічний час, відбувається потовщення кістки. Частіше всього зустрічається у чоловіків до 30 років.
- Остеомієліт Ольє — протікає як хронічна форма. Виділяється в окремий тип, оскільки гній в цьому випадку не утворюється — замість нього виділяється серозна рідина.
Діагностика
Для діагностики даного захворювання застосовуються лабораторні та інструментальні дослідження.
Найбільш доступні та результативні методи діагностики описані в таблиці:
| Метод | Ознаки захворювання |
| Загальний аналіз крові |
|
| Біохімічний аналіз крові |
|
| Загальний аналіз сечі |
|
При наявності перелічених ознак для підтвердження діагнозу проводиться інструментальне дослідження, яке включає в себе методи, описані в таблиці:
| Метод діагностики | Опис |
| Рентген ураженої кінцівки | Перші ознаки можна виявити починаючи з 2-го тижня від початку хвороби. Достовірні дані визначаються на 3-му тижні. Відмирають частини кістки, які відокремлюються, видно через 2 місяці |
| Бактеріальний посів вмісту кістковомозкового каналу | Проводиться для визначення збудника і підбору терапії |
| Денситометрія | Додатковий метод рентгена, який здатний визначити, наскільки деминерализована кістка. Проводиться при первинній діагностиці та для оцінки проведеної терапії |
| КТ | За допомогою даного методу візуалізуються кісткова тканина і вогнища руйнування. Застосовується у важких випадках |
| Сцинтиграфія | Оптимальний спосіб діагностики на ранній стадії. Інформативний на 6-й — 7-й день після інфікування. Вводяться радіоізотопи технецію, які мають властивість накопичуватися в здорових кістках. Після цього робиться знімок і оцінюється руйнування тканин. Метод безпечний, оскільки ізотопи виводяться з організму |
| УЗД | Застосовується при дослідженні свищевого ходу. За допомогою даного методу визначається глибина залягання утворень, а також їх форма і розмір |
| Пункція кістки | Є лікувальним і діагностичним методом. У першому випадку знижується внутрикостное тиск, що зменшує запальний процес. У другому — відбувається забір гною для з’ясування збудника. Даний метод ефективний тільки по відношенню до дітей, оскільки їх кісткові тканини більш м’які |
Виявлення остеомієліту крижів і куприка проводиться за допомогою пальпації хребців через задню стінку прямої кишки.
Після встановлення діагнозу остеомієліту та визначення його форми приступають до комплексного лікування.
Лікування
Терапія даного захворювання повинна бути своєчасною і комплексної. Контроль за динамікою стану ураженої кістки має вестися постійно.
Найдієвішою схемою лікування є комбіноване використання медикаментозних, хірургічних і фізіотерапевтичних засобів.
Лікарські препарати
При ранній діагностиці (у перші 1-2 дні після початку захворювання) шанс вилікувати пацієнта без хірургічного втручання досить великий. Медикаментозне лікування спрямоване на знищення збудника і нормалізацію загального стану. Схема лікування представлена в таблиці:
| Група препаратів | Назва | Тривалість лікування |
| Антибіотики для усунення збудника |
|
При гематогенної формі призначається кілька засобів. Мінімальний курс — 3-4 тижні. При гематогенної формі — до 1,5 місяця |
| Імуномодулятори для підтримки імунітету |
|
Індивідуально — від 10 до 30 днів |
| Фізіологічні розчини для виведення токсинів і усунення симптомів інтоксикації |
|
До нормалізації стану пацієнта, не більше 5 днів |
| Діуретики для виведення токсинів |
|
Індивідуально, залежно від стану пацієнта |
Антибіотики при остеомієліті повинні призначатися в різних комбінаціях, щоб з високою часткою ймовірності знищити інфекцію. Монотерапія неприпустима навіть при введенні в кістку, оскільки не створюється потрібна концентрація. При низьких дозах захворювання набуває стертий перебіг і переходить в хронічну форму, а самі бактерії мутують, роблячи неефективним подальше застосування антибіотиків.
Важливі рекомендації:
- Під час лікування провести іммобілізацію пошкодженої ділянки. Також необхідно скоротити рухову активність.
- Під час тривалого курсу призначаються препарати для підвищення опірності організму. Для цього виконуються внутрішньовенні вливання особливих розчинів і препаратів крові.
- При виникненні сепсису очищають кров і лімфу від токсинів.
- Під час лікування періодично перевіряють електролітний баланс організму.
Хірургічне втручання
Якщо консервативне лікування не дає результатів, проводиться оперативне втручання. Показаннями до операції є:
- Формування гнійного запалення м’яких тканин навколо ураженої ділянки (м’язів, окістя, сухожиль).
- Погіршення стану пацієнта.
- Міжм’язова або поднадкостничная флегмона.
- Гнійний артрит.
- Секвестр.
- Свищі.
Основне завдання хірургів — видалення гнійного вогнища запалення навколишніх тканин.
Існує 3 основних види операцій:
- Остеоперфорация. В кістки робиться отвір за допомогою фрези і санируется кістковомозкова порожнину. Після цього вставляється трубка для відведення рідини, яка утворюється при місцевому запаленні. Цей метод використовується частіше інших, особливо під час гострої форми.
- Пункційної лікування. Рекомендується тільки дітям в першу добу після початку захворювання. Втручання в більш старшому віці стає значно важче. В ході операції видаляється гній і вводиться антибіотик безпосередньо в кістку.
- Розріз тканини навколо вогнища. Дана операція полягає в пошаровому розтині тканин до кістки без її розкриття. Необхідна для видалення гною в м’язах, окісті, сухожиллі і т. д.
Хронічний остеомієліт вимагає оперативного втручання при формуванні свищів, вираженому руйнуванні кістки або частих рецидивах. У цих випадках виконується травматична операція для видалення вогнища.
Виділяються наступні види хірургічного лікування:
- Секвестрнекрэктомия — усунення мертвої тканини в межах вогнища інфікування: видаляються не тільки відокремилися частини кістки, але і прилеглі до здорової кістки некротизовані тканини. Така операція часто виконується при остеомієліті нижньої щелепи.
- Висічення нориці.
- Резекція кістки. Видаляється інфікована частина кістки з з’єднанням здорових кінців.
Щоб хірургічне втручання не відбилося на якості життя, пацієнту проводиться додаткове лікування у вигляді реконструкції кінцівки. Вона виконується з штучних або власних матеріалів.
Підготовка до операції починається через 8-10 днів. У цей період для зниження ризику ускладнень призначаються антибіотики, проводиться обробка свищів антисептичними розчинами, стабілізуються інші хронічні захворювання.
Протипоказанням до проведення хірургічного втручання є наявність хронічних захворювань у стадії декомпенсації, при яких ризик виникнення небезпечних ускладнень вище, ніж наслідки самого остеомієліту.
Лікування вогнепальної і посттравматичного остеомієліту полягає в радикальному втручання для видалення сторонніх предметів, уламків кісток і некротизованої тканини. Після цього рану обколюють антибактеріальними препаратами, встановлюється дренаж.
ЛФК, фізіопроцедури і харчування
Курс ЛФК для ушкодженої кінцівки можливий тільки через 30 днів після оперативного втручання.
Для здорових частин тіла необхідно рух, тому рекомендується два рази на день по 10-15 хвилин проводити легку гімнастику для профілактики пролежнів і стимуляції кровообігу. З часом тривалість вправ збільшується, плавно переміщаючись до ураженої кінцівки.
На етапі одужання рекомендується застосовувати такі фізіопроцедури, як:
- електрофорез зі слабким розчином антибіотиків (7-10 днів);
- вплив УФ-променями в солярії протягом 10 днів через 2-3 тижні після операції;
- терапія ультравысокочастотными процедурами з другого тижня після операції (10-15 разів через день або щоденно).
Правильно підібраний раціон відіграє важливу роль у комплексному лікуванні остеомієліту.
Практичні рекомендації по харчуванню:
- слід вживати їжу, багату білком, кальцієм і залізом;
- харчуватися 5-6 разів на день;
- хоча б 1 раз на добу вживати м’ясо, яйце, сир, молоко;
- фрукти повинні займати третину раціону;
- кількість рідини повинна перевищувати 2,5 літра;
- при наявності супутніх захворювань рекомендується складання спеціальної дієти з участю дієтолога.
Остеомієліт — небезпечне захворювання, яке може привести до інвалідності і навіть смерті. Особливо небезпечна недуга в дитячому віці, оскільки імунна система дітей недосконала, а кістки легко деформуються. Своєчасне застосування ефективної лікувальної тактики є критерієм успішного лікування. Тільки фахівець може визначити, як лікувати остеомієліт у кожному конкретному випадку.